自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

  被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话

  诉讼请求：

  1、依法追究被告人________的刑事责任；

  2、__________________________________________________________

  事实与理由：

  ____________________________________________________________

  ____________________________________________________________

  证据和证据来源，证人姓名和住址：

  ____________________________________________________________

  ____________________________________________________________

  此致

  ________人民法院

  附：本诉状副本____份

  自诉人：________

  ____年____月____日