申请书

  申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

  法定代理人/指定代理人：×××，……。

  委托诉讼代理人：×××，……。

  (以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

  请求事项：

  申请你院(××××)……号……(写明当事人和案由)一案的……(写明被申请回避人的诉讼地位和姓名)回避。

  事实和理由：

  ……(写明申请回避的事实和理由)。

  此致

  ××××人民法院

  申请人(签名或者盖章)

  ××××年××月××日