复议申请书

申请人:姓名、*别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

被申请人:名称、地址、法定代表人姓名、职务。

申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

事实及理由:

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人:(签名或盖章)

年月日

附:1。申请书副本__________份;

2。*据__________份。